Sistema circulatorio doble
El sistema linfático juega un papel principal en la inmunidad: está diseñado para proteger al cuerpo de bacterias, virus y moléculas extrañas. Es la contraparte del sistema circulatorio, que tiene vasos grandes y pequeños que pasan por debajo de la piel y los ganglios linfáticos. La linfa, un líquido blanquecino transparente, que consta de grandes moléculas de proteínas y linfocitos, células inmunes, se mueve a lo largo de ellos.
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El primero en describir el sistema linfático fue el médico italiano Gaspar Azelius en 1622. Observó rayas blancas en el mesenterio intestinal durante la operación de un perro alimentado. Al principio las confundió con nervios, pero luego accidentalmente dañó una de las tiras y de ella salió un líquido blanco similar a la leche. Azelius se dio cuenta de que había abierto canales desconocidos para los anatomistas. Describió su descubrimiento en una famosa obra publicada después de su muerte por sus alumnos. Su reconocimiento también fue póstumo: ya en nuestro tiempo, la Sociedad Internacional de Linfología estableció una medalla de oro en su nombre por su trabajo en el estudio del sistema linfático. Azelius describió la apariencia y los vasos del sistema linfático, pero creyó erróneamente que van al hígado, donde su contenido se vierte en los vasos sanguíneos. Ilustró su trabajo con grabados en color bellamente realizados, los primeros en la literatura científica.
Gaspar Azelius - el médico italiano que describió por primera vez el sistema linfático. Portada del libro de Azelius sobre el estudio del sistema linfático.
Más tarde, en 1653, Olaus Rudbeck, profesor de la Universidad de Uppsala en Suecia, amplió su comprensión de los vasos linfáticos como elementos importantes del cuerpo. Al mismo tiempo, escribió lo difícil que es encontrar vasos blanquecinos en el tejido adiposo amarillento; con pinchazos leves, generalmente desaparecen del campo de visión. Esta observación sigue siendo válida hasta el día de hoy.
Más tarde, los anatomistas intentaron estudiar el sistema linfático utilizando varios tintes: se inyectaron mercurio, tinta y cera con una aguja en el tejido. Los colorantes se absorbieron en pequeños vasos linfáticos subcutáneos y siguieron el camino de la linfa hasta los ganglios fuera de los órganos estudiados. En este caso, los vasos linfáticos se hicieron visibles en el contexto de la grasa subcutánea. Lo primero que se vio con este método fue el entrelazamiento caótico de muchos vasos, las conexiones entre ellos, el desorden de los flujos linfáticos de cualquier órgano y tejido. Durante mucho tiempo, el dogma del trastorno en la estructura del sistema linfático prevaleció en la medicina. El método de estudio no ha cambiado durante casi tres siglos.
A principios de los años setenta del siglo XX, se intentó considerar los vínculos individuales de las rutas de transporte del sistema linfático. El académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas V. V. Kupriyanov propuso la tinción con nitrato de plata. Con su ayuda, fue posible ver válvulas en la red linfática capilar. Los científicos han sugerido que las válvulas pueden cambiar la dirección del movimiento de la linfa. Desafortunadamente, el método permitió ver solo la parte inicial de los vasos, directamente debajo de la piel, y no permitió rastrear su estructura en las capas más profundas de los tejidos.
Los nuevos métodos, como un microscopio de barrido, moldes de una estructura que utiliza plásticos solidificantes y la histoquímica, no aclararon la solución al problema. Todos ellos permitieron ver solo el comienzo de las vías linfáticas, y los grandes vasos en las profundidades de los órganos y tejidos permanecieron detrás de escena. Sin embargo, logramos averiguar algunos detalles.
El fisiólogo alemán Wenzel-Hora, usando radiografía y un microscopio de barrido, encontró que un sistema de túbulos con válvulas de la piel se junta en una red que fluye hacia un gran vaso de salida, que penetra en el tejido de 1 a 6 centímetros de profundidad y fluye hacia uno de los vasos colectores por vía subcutánea. - tejido graso. Los vasos colectores se elevan desde los dedos de las manos y los pies hasta los ganglios linfáticos de la ingle y las regiones axilares. Imagine el sistema de plomería de un edificio de varios pisos: las tuberías de agua de cada apartamento se recogen en una tubería más grande que va desde la casa hasta el sistema principal de suministro de agua de la ciudad; algo similar sucede cuando fluye la linfa. Sin embargo, este esquema no logró ampliar la comprensión de la estructura del sistema linfático. Se necesitaba un método de investigación fundamentalmente nuevo.
Poco a poco, el interés en el estudio del sistema linfático disminuyó: en la literatura mundial, por cada 500 artículos científicos dedicados al estudio del sistema circulatorio, había un trabajo sobre el estudio del sistema linfático. Los investigadores se apresuraron a otras áreas de la linfología: inmunología, histología. Se ha demostrado que el sistema linfático juega un papel esencial en los procesos inmunológicos. Por una serie de trabajos en esta área, se otorgaron premios Nobel. Sin embargo, la estructura del sistema linfático seguía siendo un misterio para los anatomistas.
Edema misterioso
Habiendo participado en observaciones clínicas durante muchos años, llamamos la atención sobre un hecho interesante. Cuando se dañan los vasos linfáticos, el edema a menudo se desarrolla a una gran distancia del sitio de la lesión y se localiza tejido completamente sano entre el sitio de la lesión y el edema. Por ejemplo, si el haz linfático debajo del hombro está dañado, la hinchazón puede apoderarse de la mano y el antebrazo y el hombro hasta el sitio del daño se ven completamente saludables. Un cuadro completamente diferente es el del daño a los vasos sanguíneos. Cuando se extrae sangre de una vena y se vendan las venas del antebrazo, las venas debajo del vendaje rebosan de sangre. Cuando se daña una vena, se desarrolla un edema, que siempre alcanza el nivel de lesión.
Así es como se localiza el edema cuando se lesionan grandes vasos linfáticos. Pueden ubicarse a gran distancia de la zona lesionada, a menudo tienen un carácter asimétrico y están separados del nivel lesionado por una zona de tejidos sanos. Fue este fenómeno el que llevó a los autores a la idea de una estructura ordenada del sistema linfático. Una imagen completamente diferente con trauma en los vasos sanguíneos - El edema cubre toda el área debajo del sitio de la lesión.
Si los vasos linfáticos están dañados, el edema no alcanza el nivel de lesión en 15-20 centímetros, hay edema asimétrico cuando un borde o superficie de la extremidad aumenta y el resto de los tejidos se ven completamente sanos. Para comprender lo que está sucediendo en este caso, se inyectó un agente de contraste en diferentes grupos de vasos linfáticos de una extremidad y se encontró que uno de ellos contiene vasos intactos: dejan pasar la linfa y los tejidos se ven saludables. Al mismo tiempo, el otro grupo está dañado y el flujo de la linfa se dificulta o se detiene, hay una especie de represión del lecho linfático: en este lugar se desarrolla un edema. Se ha acumulado abundante material sobre el estudio de este edema limitado y se han publicado artículos en revistas nacionales y extranjeras. El resultado de este trabajo fue la hipótesis de que el sistema linfático tiene una organización ordenada.
Asumimos que la piel está dividida en áreas no visibles para el ojo: subsegmentos. De cada subsegmento, los vasos linfáticos más pequeños recogen la linfa en el vaso de salida, que luego fluye hacia un vaso guía más grande, que va en un grupo de tales vasos a un ganglio linfático estrictamente definido. En el curso del movimiento, la linfa se redistribuye constantemente.
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En otras palabras, todos los elementos del lecho linfático se pueden dividir en tres tipos: orientar el flujo de salida libre de linfa en la piel (pequeños capilares y vasos con válvulas), luego los vasos desviadores que recolectan linfa de grandes áreas de la piel y la llevan a la grasa subcutánea, y finalmente distribuyendo grandes vasos a los ganglios linfáticos. En este caso, la piel se divide en áreas limitadas, subsegmentos, de los cuales pequeños capilares recolectan linfa. Cada subsegmento está conectado por un flujo linfático con un vaso de descarga estrictamente definido. Los subsegmentos vecinos pueden estar "subordinados" a grandes buques completamente diferentes.
La piel es, pues, un mosaico de diferentes zonas. La técnica obsoleta utilizada por los anatomistas no pudo aclarar el cuadro. Una técnica metodológica especial podría confirmar esta hipótesis. Se decidió realizar estudios de los vasos linfáticos en traumatismos: se inyectaron tintes no en la piel, sino en grandes vasos principales. El tinte se movió con el flujo linfático al sitio de la lesión, donde se interrumpió el flujo linfático. Luego, con el flujo inverso de la linfa, el tinte entró en los vasos más pequeños y tiñó los subsegmentos, que en realidad eran un mosaico en la piel.
Esta técnica se ha denominado reconstrucción linfática retrógrada. Permitió investigar todos los vínculos en el movimiento de la linfa desde los vasos más pequeños de la piel hasta los grandes vasos. Entonces fue posible determinar los límites de los territorios en la piel, subordinados a uno u otro vaso linfático que pasa a través de la grasa subcutánea. También se identificaron los puntos de origen de los vasos, el tamaño de las zonas subordinadas a ellos, el número de tales zonas que fluyen hacia los grupos de grandes vasos linfáticos.
Del caos al orden
Radiografías de vasos linfáticos cutáneos. Es visible una red de pequeños vasos de grasa subcutánea y grandes vasos linfáticos colectores.
La reconstrucción de las áreas linfáticas de la piel permitió recrear la imagen espacial de los grupos de vasos abductores de varias áreas vecinas. Resultó que los vasos más pequeños, los capilares, recolectan linfa de áreas grandes y luego, como corrientes, fluyen hacia conductos más grandes. En estos vasos más grandes hay válvulas que orientan el flujo linfático en una dirección estrictamente definida, hacia ciertos vasos de distribución, que ya llevan la linfa a los ganglios linfáticos. Los capilares múltiples se combinan en un grupo y tienen un drenaje en un vaso de salida, que fluye hacia un vaso grande entre dos puntos de su ramificación. Dependiendo de la longitud de este vaso, se determina la zona linfática (segmento) subordinada a este vaso; si su longitud hasta el punto de ramificación es grande, entonces la zona subordinada es grande,si los puntos de las ramas están cerca unos de otros, la zona linfática es pequeña.
Cada recipiente de salida es el centro de un área de drenaje de piel que mide entre 1,5 y 3,5 centímetros. Este sitio se denominó subsegmento. El área más grande que suministra linfa a un vaso linfático grande se llama segmento. El número de segmentos linfáticos, por ejemplo en la parte inferior de la pierna, puede variar de una persona a otra. (Sin embargo, el principio general de la estructura del sistema linfático es el mismo para todos). Por ejemplo, en la parte inferior de la pierna generalmente hay 1-4 segmentos linfáticos, en la mitad superior, de 2-4 a 10-12. En el muslo, el número de segmentos linfáticos es 12-19, en el antebrazo - 10-15.
El segmento linfático suele alargarse a lo largo de un gran vaso colector que se extiende por debajo de él. Su ancho no es más de 2 a 3 subsegmentos y su longitud es de 8 a 10 grupos de subsegmentos. Al mismo tiempo, se "insertan" varios subsegmentos especiales en su interior, desde los cuales la linfa fluye inmediatamente hacia vasos más profundos. La naturaleza ha previsto la posibilidad de acumulación linfática en caso de lesión, y luego estos subsegmentos desempeñan el papel de un canal de descarga: no permiten el desbordamiento de las vías linfáticas.
El anatomista alemán Kubik también describió vasos de descarga únicos que recolectan linfa de un área específica de la piel y tienen un flujo de salida hacia las capas profundas de la piel. Este fenómeno se puede demostrar con un simple ejemplo práctico: si una persona duerme con un brazo doblado debajo de la cabeza, los vasos linfáticos del brazo se desbordan, pero no se produce hinchazón, precisamente porque la linfa se descarga a través de los subsegmentos "intercalados".
Entonces, la piel (como otros tejidos y órganos internos) se divide en ciertos territorios, desde los cuales el flujo linfático se dirige primero a los capilares, luego al vaso de descarga, y este último, combinándose desde varios subsegmentos, fluye hacia grandes vasos linfáticos que dirigen la linfa a los ganglios linfáticos. … La piel es como un mosaico de territorios de varios tamaños. La linfa no cruza los límites de los territorios normalmente, solo en el caso de lesiones, cuando los vasos se desbordan y parte del líquido se filtra a través de sus paredes. La linfa a lo largo de toda la longitud hasta los grandes vasos no se mezcla, aunque los vasos desviadores se cruzan en la grasa subcutánea. Pero el cruce de vasos sanguíneos es imaginario: ocurre en diferentes planos. La linfa se mezcla solo en vasos grandes.
Los grandes vasos de la grasa subcutánea son una unión de canales de 40 a 50 centímetros de largo. Se encuentran a diferentes profundidades de la superficie de la piel. Según la acertada expresión del radiólogo checo K. Bend, junto con los capilares linfáticos de la piel, forman una red interconectada que se asemeja a una triple "media". Sin embargo, cada capa de la "media" está estrictamente ordenada, conectada a las otras a través de conexiones ordenadas en lugar de caóticas y dirige el flujo de linfa hacia arriba.
En estos flujos, la linfa de los distintos segmentos ya está mezclada, ya que tienen muchas ramificaciones e intersecciones. Este fenómeno se puede comparar con la mezcla de las aguas de los afluentes de un gran río, antes de que fluyeran por separado, recogiendo agua de arroyos más pequeños, y en su lecho se mezclaban las aguas para que luego se dispersaran por diferentes ramas rumbo a sus destinos, los ganglios linfáticos.
Resultados prácticos
La teoría segmentaria de la estructura del sistema linfático le permite echar un vistazo al tratamiento de algunas enfermedades quirúrgicas y proponer nuevos métodos de intervención quirúrgica. Por ejemplo, durante la cirugía plástica, generalmente se hacen marcas para el paso de los vasos sanguíneos en la piel. Tiene sentido marcar los vasos linfáticos y luego hacer incisiones en la piel a lo largo de los límites de los territorios segmentarios; en este caso, la curación es más fácil, se conserva la estructura fina de los conductos linfáticos. La identificación de los segmentos de piel se realiza mediante microscopía de fluorescencia, introduciendo agentes de contraste especiales. Ahora este tipo de operaciones ya se están realizando en el exterior y en nuestro país y están dando buenos resultados. Así lo demostró el Simposio Internacional sobre Nuevas Direcciones en Linfología y Cirugía Vascular en el Instituto de Cirugía. A. V. Vishnevsky.
Además, para enfermedades del sistema linfático, por ejemplo, con edema crónico, se recomienda hacer un masaje especial teniendo en cuenta la ubicación de los segmentos lesionados. El masaje le permite "empujar" la linfa estancada a través de los conductos. Al mismo tiempo, se activan los mismos subsegmentos de inserción que tienen un flujo directo de linfa hacia los vasos profundos y le permiten "descargar" el exceso de líquido. Este masaje se usa ampliamente en Alemania y está reemplazando con éxito los métodos quirúrgicos en el tratamiento del edema crónico. Al paciente también se le enseña a automasaje.
También se han ampliado las posibilidades de los métodos microquirúrgicos en el tratamiento de trastornos del sistema linfático. En caso de lesiones, puede haber trastornos vasculares no solo en la parte visible, sino también a lo largo del curso de otros vasos linfáticos de diferentes niveles. Teoría segmentaria
la estructura del sistema linfático permite predecir el movimiento del edema desde el sitio de la lesión hacia otras áreas. Al conocer la estructura del lecho linfático de la extremidad lesionada, es posible predecir la aparición de edema en un área en particular y tomar medidas con anticipación para prescribir un tratamiento antiinflamatorio o cirugía "preventiva". Por ejemplo, en algunas clínicas de Alemania, mientras extirpan las glándulas mamarias de las mujeres, simultáneamente realizan una cirugía preventiva en el antebrazo o el hombro para evitar la hinchazón en esta área.
El conocimiento de la estructura segmentaria del sistema linfático también es necesario para las operaciones de alargamiento de las extremidades. En el caso de defectos en el desarrollo del tejido óseo, la pierna o el brazo de una persona se puede acortar de 10 a 20 centímetros. Al mismo tiempo, a menudo se desarrolla un edema persistente del tracto linfático en el área de violación. Cuando el hueso se alarga con la ayuda de la operación, es necesario tener en cuenta la ubicación de los segmentos linfáticos en el área de la operación; la operación debe tener lugar fuera del segmento afectado, de lo contrario agravará la enfermedad. En algunos casos, es posible aconsejar una eliminación preliminar del edema linfático y luego una cirugía en el tejido óseo. Los desarrollos en esta dirección se llevan a cabo de manera intensiva en el Departamento de Enfermedades Quirúrgicas del Segundo Instituto Médico Estomatológico de Moscú que lleva el nombre de N. A.
Actualmente, la base para el tratamiento y prevención de enfermedades del sistema linfático, no solo en nuestro país, sino también en el exterior es la teoría de la estructura segmentaria. Proporciona la clave para descifrar muchos síntomas clínicos en enfermedades del sistema linfático, la estructura más importante de la inmunidad del cuerpo humano.
Conversación grabada por E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09
